事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8B75E8AADDF08D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日RI検査当日であった。前日夜と今朝にルゴール液内服の指示があるが、前日夕に内服していないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E85E16462A2ECE7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビオフェルミン1日3回 2包/回で残数4包のところ13包になっているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E7ECB7B79F3DAC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時より生理食塩液500mLを20mL/hから10mL/hに変更が指示されていたが、20mL/hのまま投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H965FAD4292C77CBC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己注射用インスリンは入院時看護師管理となった。配膳車は来ているのを見て、受け持ち看護師がインスリンを準備して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6C8781244CAFC21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師よりアンプラーグ錠100mgが床上に落ちていると報告あり。朝食後内服介助Aであり、口元まで持っていっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H841BAE720175F995
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベルケイド皮下注を生食1.2mLで溶解し、0.72mLシリンジ内に充填するところ、0.77mL充填し、検薬を通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E64F21D9D00B58B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日、ミエロ検査指示があり、検査オーダー入力を行った。当日、患者がメトグルコを内服していることを日勤看護師が気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFEDFC36C1888187
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児神経外来医師の交替あり。コンサータは登録した医師しか処方できない薬であるため、事前に申請中であったが、今回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5926205788D1321F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝分の内服薬を10:08に内服することをきちんと伝え与薬した。その後、看護師は一日配薬を行い一度病室を出た...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6842100BCC4CDC6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はレブラミド・レナデックス以外の内服薬を自己管理している。食後内服薬の自己管理カードが2種類、朝夕食後調節...