事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F9D068D235F56FF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンニードルを1袋取るところを、誤って1箱取ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9157172301042C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯、内服が看護師管理の患者の翌朝の内服を準備中、スピロノラクトンが1錠多いことに気付く。昼の内服にチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE97A1CE213B508F8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時から麻薬の持続皮下注射がベースアップとなり、オキシコンチン内服中止の指示がパソコン上に出ていたが、定期内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5A7C50EE6AB7487
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者Aに胎児心拍モニターを装着したが、装着前にセントラルモニターに患者氏名の入力ができていなかった。また、入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65379ADD68B1CFFC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
発熱があり、CRP高値であるため、シプロキサンの内服を中止し、ゾシンの点滴に変更の指示あり。患者が自己管理して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D1D317E427473E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜明けで、前日に退院された患者の内服薬が残っていると病棟薬剤師より報告を受けたリーダー看護師から「抗生剤」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DBBF2BB16FEA776
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯、ナースステーション内のテーブルの上に薬袋が置いたままになっており、確認すると前日の寝前に配薬するはずの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8DE52F9FB88168C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は当日入院し、手術にそなえ昼の12時からヘパリンの点滴が開始される予定となっていた。自分は同職者と点滴のダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8705E245F6CB0B5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢静脈点滴を施行しており、2時間かけて投与しなければならない薬剤(スロンノン)を1時間で投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67F8CE6B1D5DA7DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬確認表に当院の薬に切り替わる薬の箇所に付箋を貼ったが、間違ってブロムヘキシンの箇所に付箋を付けてしまった...