事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97809C46995D81C6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トイレ移動の体動によって電極が外れてしまった。 電極が外れてしまったため患者本人にて貼付し電極貼付部を誤ってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174DF9F13E1AC90A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL)分、生理食塩水を抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7053F7EF9F851248
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯にナウゼリン坐剤が処方されたが、誤ってナウゼリンOD錠を取り揃えてしまい、調剤・監査を一人で行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C01893B4C91A874
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中、患者の透析機器のアラームが鳴ったため、すぐにベッドサイドへ訪問した。静脈圧が高値になっており、対応出来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD89B2E9C801EA37B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬タケプロン30のところ、15で調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4016A8071CC5550
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG3肢OP前の患者で、ヘパリン投与を持注していた。前日は内科医師のオーダーで、ヘパリン5000単位×2V...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE40AF3B82EA4D6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板投与前にポララミン5mg1A静注の指示があった。確認し、作成していたが輸血時には忘れていた。血小板投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D998BCA22FF99A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼡径ヘルニア手術のため全身麻酔を予定していた。麻酔担当は医師と研修医で、麻酔回路の組み立て(蛇管等)を研修医が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D1830B6007F6186
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の薬を出した際に、名前は確認したが、日付、時間、投与量を確認せずに袋から取り出した。内服する前にも日付、時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659E8D8C9078CB71
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後1時間経過時に、抗凝固薬の持続注入がなされていないことに看護師が気づき、報告を受けたため装置の確認を...