事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD36ACCEE8A048FE5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射セット時にナファモスタット10mgのところ50mgを払い出した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57A6ED19E8DC5A5A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟からセレネース注5mgのオーダーがあり薬剤助手が取り揃えた。その際、誤ってエホチール注を取り揃えたが検薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H841BAE720175F995
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベルケイド皮下注を生食1.2mLで溶解し、0.72mLシリンジ内に充填するところ、0.77mL充填し、検薬を通...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93804978987600BD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
モビプレップの患者氏名のシールを書く際に、名前の漢字を1字誤ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3023477F19B0E51C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から1日分の処方(処方1)がないとの連絡がある。薬剤部で探したところ、処方箋が同患者の翌日開始の5日分処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7992AF117383597D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方の監査の際に、お薬情報紙を添付せずに患者に薬を渡してしまった。監査台のかごの横に情報紙が落ちていたのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1180CCE5BE38074A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化でプレドニゾロン5mgが10錠/1日2回朝夕食後で処方された。このRpのフリーコメントで朝7錠、昼3錠と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9678C71779053C4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院緊急処方で「ピモベンダン錠1.25mg 1錠 分2:朝夕食後 7日分」とあり、1錠を分2服用のため1回量0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111375E92E9DF322
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者は当日、処方せんを疑義照会ならびに修正する係であった。病棟より、薬剤部窓口に患者の「パンビタン末」の退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45840677B0EB6938
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンシュアリキッド、バニラ1日1缶、コーヒー1日1缶、ストロベリー1日1缶、1日1回3日分と処方されていた。本...