事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB6B2CC3029517F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者より「下痢をしている。食事も食べれていない。家で寝ていたらしんどかった。」と言われ、体重コントロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4C1505468DD1CC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にエポジン３０００単位を投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762C85BBD638AB0A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
漏血警報繰り返し有り、ベット移動をしたがそこでも同警報鳴る。全て新しい物品を交換し、再スタートする。合計50分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3960695951003EDE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリセプティの指導にて、透析開始後の確認として血流条件を合わせていなかったことを確認していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA5F724CCCDB96E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの酸素が不足したため、患者が呼吸困難になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H808364B496EDF823
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブイペル使用中患者の透析開始後に、プリセプティへの指導後、透析機器のＩＰ速度入力が出来ていないことの確認が出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95697B3B21D503E0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ナファモスタットメシル酸は当科で透析中５mL/ｈ、低分子ヘパリンは２ｍＬ/ｈで投与するのが一般的だが、先月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C7E37F269337ABC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつから電源プラグが抜けていたかは不明だが（機器準備時には抜けていないことは確認できている）、患者入室後に機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA422507FE72939B
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は外科の手術後3日目であり、透析は術後2回目。シャント穿刺し、脱血中にコンソールの画面で抗凝固剤の1時間の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F7B49DA1724A21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
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