事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85EADCBD71EA31BB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー装置で故障がおきた。照射再開後、すべての患者と連絡がとれ、治療を希望しなかった7人8部位の照射を休...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A58D699147EE601
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は造影CT予定であったため、当事者は、造影ルートの確保を行った。一時的ルートであり、肘に確保したため、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2158790DE760362D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。一時的には復旧したが再度不具合が見られ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D870B9088FF227
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。当日の復旧は困難となり、当該患者を含む...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D45678B85762947
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後の一人目の患者で、通常通り治療を行うためにビームを照射したが、インターロックが発生し、照射が行えなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD93CCD00DB396D25
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リニアック治療開始時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。完全な復旧には3時間を要し、治療予定患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF8F700DF65B5448
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の始業点検を行うためにモニターの電源を入れたところ、通常の画面とは異なる画面が表示されていて、室内での機器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23234778A64B90B7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
始業点検時にインターロックが発生し、照射が行えない状況であった。 業者に連絡し、復旧作業を試みたが復帰しなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCA4D3C10F42F29D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞がんに対し肝動脈塞栓術を行った。右肝動脈を塞栓後、総肝動脈に留置した親カテーテル内をヘパリン生食でフラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA79900D02B0D9D9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時にCTにて22Gで左正中に点滴ルート確保。イオパミロン使用しエアーチェック、スタートまで看護師で行った。...