事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA958617E4968C141
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでフェンタニルを０．６ｍＬ／ｈで持続点滴している患児。１５時にフェンタニルを交換する際、クレンメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D83D76D69787EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一過性多呼吸で入院中の日齢2日の児A。 23：00にビクシリン0．5g／１140mｇの静脈注射のオーダーがはい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE759FB80167A3583
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは主治医より、ＰＩ紫ラインのメニュー変更指示を受け、ライン交換時に根元から交換するので声を掛けて欲しい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B83673F7C748A9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は同種類の抗生剤（ビクシリン）を当日に中止した患者と継続している患者の受け持ちをしていた。抗生剤を作成し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097B90B9FF7820F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスアルダクトン、モサプリドクエン酸を胃管から注入している。７時、１５時、２３時で注入するはずが、１５時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF5FD628DF9A6A3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時に経管栄養・内服薬があったが、内服薬の投与を忘れてしまう。２３時台に他看護師に指摘され発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16882AB5D60AD231
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児、新生児一過性多呼吸で入院中の患者。生後２日目、体重1980g。 2時、ゲンタシン10mg１A＋5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H742D34F4A037BFA9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時からパンビタンの内服が開始となる予定であった。準夜の勤務開始時に患児に処方されている内服薬を確認し、１７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B950FBDABAA3B9E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で受け持ちの児。PIMSの児であったため投与されている薬剤等はPIMSの指示簿より情報収集していたが、H...
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