事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA18D54AD0FEA5057
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9B5F66259E9C12D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時より、テルモ生食100mL+デノシン150mgを点滴静注するよう医師より指示あり。CVから1日2回、22...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E1967DF65C67BC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全、ミトコンドリア脳筋症にて左の橈骨よりA圧が挿入され治療中の患者を日勤帯にて受け持った。患者のレベルは不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H510C0C01523D64A5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4時CHDF点検時入口圧が上昇している事に気付きフィルター等点検していたところ、脱血側チャンバー内に多量の気泡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB473D4305B15E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師のオーダー指示はオサグレル80mg1A+フィジオ140 500mL 12時〜12時の指示であった。 Wチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1329343EB3EC9594
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部上部食道癌により頚部剥離、頚部食道露出、頚部動脈・静脈剥離、遊離空腸採取・移植、遊離空腸への血管吻合後、集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3212626316687CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示薬剤未投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8017A4775659EA00
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
HR上昇あり、13:40指示にてワソランを静注を施行。その時一時的にプレセデックスを停止しており、再開していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82520F232A4E762A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
【インスリン】CV白ライン側よりHuR24単位+NS=24mlが1ml/hで投与されている患者。BS<150で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD452EFDB86660767
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の未投与