事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3DCFBDE6B9609D9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科受診の患者が抗生剤投与のため外来注射室に来室される。看護師Aがオーダーを確認すると、フルマゼニル注射液0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA936019F530D1F4A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・サングロポール製剤の3本目を接続した際に、最初の15分は15mL/hで滴下するところを90mL/hで投薬して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H886AA135E443D242
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で治療中の患者。レジメンは「ジェムザール+ドセタキセル」であり、順番に薬剤を投与していった。12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA204559A0871350D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室で治療中の患者。レジメンの内容は「XELOX:エルプラット+ゼローダ」であった。前投薬の投与が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E3CDB92010A040D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者への案内方法が不十分であったため、指示のあったアクチオス点滴静注を実施しないまま帰宅されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H177CAF5AB400F901
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌によりハーセプチンを投与している患者。 ハーセプチンは通常30分から90分の間で投与することになっており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3B53D37598D1009
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時45分、内科外来前にてCOPD診断中の在宅酸素療法中の患者がいたため、酸素量を確認した。残量が少ないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499C844AA8B8C391
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血糖自己測定中の患者だが、来院時に前回のセンサーが、一束15枚(5コx3)しかなかったとの訴えあり。通常は25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B2675BD0FA50D88
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レジメン「トポテシン単独」を行っている患者。薬局から抗癌剤が届いたため看護師Aは薬剤をトレイに準備して点滴混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32B11019485FCE8D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時ころ、入院患者が泌尿器科受診。待合でCADDポンプのアラームが鳴り、アラームの停止ボタンを押す。その時、...