事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D8790201A36016
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カイザーが開始となり、手術室で医師がカイザーバッグから必要物品を取り出そうとしたところ、喉頭鏡がないことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B6C3135C6606166
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日使用の手術器械の片付けをマニュアルに沿って行っていたが、顕微鏡カバーの不足に気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2286AF35C4D90F38
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
試供品として外科の手術に超音波凝固切開装置（ハーモニック）を業者立ち合いの元使用する予定があった。 器械出し看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D668B2FCD974567
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｄｏ処方で同じくマイクロファインプラスが４９本処方されていた。その日に監査者がマイクロファインプラスは１４本入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H366E42B40434F534
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、早番はカゴに準備してあった物品を血液浄化一覧用紙と確認し、間違いがないため、プライミングをした。医師が来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D78CAECD11105FC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一般病棟に転棟し、担当看護師が点検を行ったときに電池が入っていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47AD1DE6808268D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行の有無の指示待ち患者のダイアライザを準備した。別のＮｓがプライミング前に『ＫＦ?１０』の指示ところ、『...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4838DCD5E111502A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AF・心不全にて入院中の患者。処置室にてDC施行。DC後酸素投与の指示あり，部屋の酸素を準備して帰室時に壁に装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B1BA8461AE0C5BF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース交換時、指示画面と経過表を見ながら器内加湿を設定したが、加湿槽の設置を忘れた。3時間後に器内湿度が低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H629F9AE6335CAE04
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スピード滅菌で手術器械を焚く際、2種類のインジケイターを入れて焚くことがルールとなっている。しかし、その場に１...
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