事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270A193E1A4D357C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳膿瘍で入院中の患者。手術を行い、翌日ＰＩＣＣ挿入の予定であった。当事者は早出勤務であり、ＰＩＣＣ挿入の介助に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29821403889D309B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置トラブルのため、違う装置に血液回路を移動した看護師が、新たにセッティングした際に、シリンジを押し子に正しく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA5F724CCCDB96E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの酸素が不足したため、患者が呼吸困難になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE4B7E01A98A30B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院の患児、入院前に患者名を担当医に確認するが「不明」との返答あり、入院時に確認しモニターに名前入力を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48700290440AA1F7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急入院され血管塞栓術施行された鎮静・挿管中の患者。 手術より帰室時、医師が人工呼吸器に替えよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H505B59D4A0D61CF0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院当日CLBBBありモニター心電図を装着必要な患者。モニター数不足しており必要性が低い他患者のモニターを装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FE36765D893CA0F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳癌手術。手術後のベッドを準備したが、酸素ボンベの残量を確認せず。手術室看護師が酸素ボンベが残量ゼロに気づいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67601AB8DF58BBC1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィリップスモニター使用中の患者移動時、移動後の患者の名前が登録されず「？？？？？」のままであった。９：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C94DAC67F3400B0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日プリントアウトした当日透析オーダー（治療患者／準備一覧）で準備したため、ダイアライザーの変更に気が付かなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8320E2EEE6E9570F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・麻酔器の酸素流入と二酸化炭素吸着弁の取り付けが逆になっていたため、気管挿管後麻酔器をすぐに装着できなかった。
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