事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C36E4563F8F4C5E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの種類を間違えて配布されており、確認が不十分のままプライミングを行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFA72DDB9A98F47
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開術に行くために搬送用クベースを準備、酸素残量が問題ないか確認。酸素ボンベを開き酸素流量を増やすも流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409A2B66F1E4A221
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ラパコレ用の光源コード、電メスコードと違う器械が準備されていることを気がつかず滅菌してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42470706EE766E89
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ラパコレの光源コードと電気メスコードを組むところ、泌尿器科用光源コードと電気メスコードを組んでしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44B85B2BBD9D6C26
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時にハーモニックを組み立てていた。コネクターの上下の向きに自信がなかったため、他の看護師に確認した。確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458E0C2EE3776EB7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術で使用するMIDASREXの滅菌準備を夜勤帯で行った。その際に、ディスポ物品であるカッターがついたま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47A30191BDC2D4B8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ラパコレ用の光源コード、電メスコードを準備するところ、泌尿器科用のコード類を準備してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE71D48D687AF66
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯に日勤帯で使用したクライオアブレーションの笑気ボンベの交換を行った。 勤務も繁忙であり、1度先輩看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72AEF5F4C6D606B1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科開腹で使用するキューサーの先端を間違えてセッティングした。 前日、看護師Ａは、ＳＰＤ棚より新しいキューサー...
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