事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00932223A41A14CC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0374717BCC6A935B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右被殻出血にて開頭血腫除去術10日目、呼吸器管理中の患者。 医師の指示と呼吸器の設定が異なっており記録にて指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0622B91FFE50B19A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。(2件) 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A524CDE1DB75E1C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
共通基本Cの展開時に、スキンフックが1本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には1本不足であることが記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A091F7CEA1179
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第1足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第1足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CBC98E96F2DCBEE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター電極の外し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF0ED78229C5348
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
空調システムの不備(室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大)があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20AEBA00E4204BFF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン(曲)を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン(曲)の札を片付けたがペア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31392E24826D5A27
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳出血後初回の痙攣で入院され,自宅退院の患者.当日妻が迎えに来たため,9時半頃退院療養計画書・IDカード・内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EAF19CCA64EE8B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未実施