事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0497B62DA44C08BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室よりアタラックスP施注量に関して確認の電話があり、25mg施注していたことを返答し、1A25mgであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088A8545FF43C677
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のアーチスト2錠投薬になっていたが、1錠しか投薬していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088AF37E44EEF743
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。朝の内服時看護師が1錠ずつ手のひらにのせ、口元に患者が運ぶのを確認してから次の内服の準備をす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C72EC4A031C451
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査を午後実施予定の患者に、検査開始までにエフィエント5mg4錠内服の指示が出ていた。エフィエン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0916E72E803CF5A5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フォンタンOP後の患者。CVラインより生食500mLを30mL/hにて投与中。 9:30頃に日勤看護師が流量確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096E6718CF30586F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB増量し2倍マニュアルへ組成変更されているが、1倍マニュアルの注射薬の処方が出ていた。本日14時の点滴更新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B24F78837B1C708
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA3DB8DAED01A77
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時の内服後、残数確認すると、トレリーフのみ2日分残っていた。2日分のうち1つは外泊分、もう1つは外泊に行く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF6EB45C1EEEADF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師サイドで配薬している患者。準備されていた内服薬を確認し内服してもらったが、日勤看護師によってパー...