事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E772206E82B45EA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11:37 看護師により、ネオアミユー200mLの投薬が本来流量100mL/Hであるべきところ、50mL/Hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63C46F31EB52778F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌でＣＶポートより５?ＦＵを２投２休で投与している患者。主治医がポートにパワーロックを刺入しバクスタイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AA9BF8B58C9308D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で引き継ぎ、検温時に輸液残量と流量のチェック行った。微量用の輸液セットで滴下中、輸液残量が少なく輸液速度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F43E58124F612D3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がCVラインよりソルデム3A500mLをつなぎ、輸液ポンプに20mL/hでセットした。午前中は他の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5353FD122BD3943
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・50％ブドウ糖液500mL＋メイロンを輸液ポンプで22mL/h滴下のところ、41mL/hで滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABE2E264E0581187
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチン投与が３回目以降のため200mL/hで投与と規定されているが、初回投与時間の66mL/hの設定で投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3C77B9159059252
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からソルデム３Ａを６時間投与（８３ｍＬ／Ｈ）する点滴指示があり、他看護師により流量と目盛りが記入され準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDB0D71E8731AD37
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グラニセトロンの投与速度を設定する時に液量と投与速度を反対に設定してしまい、２００ｍＬ/ｈで施行するところを１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3E8768EC869F939
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB5CF0FDBA08BC31
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：40 検温時、指示コメントにて流量が20mL/hであることを確認していた。10：46 点滴更新時、PDAで...
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