事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0286A083C72853E0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で体液管理目的で入院中の患者。 ナースコールあり、訪室すると、心電図モニターの電極、マンシェット、SpO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07467029FC9FAB92
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテルが挿針しており点滴をキープしている患者。深夜0時に点滴を切り替えし滴下数を翌日の13時に終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C4F26D55D4DB2D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前の検温で訪室すると、0時〜16時で施行予定のビーフリードが終了している。8時の時点では残400mLであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D12FFE037947252
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴レミナロン・大塚糖液500mL 10時?22時まで投与予定だったが、滴下速度が速く11時30分の時点で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4B3B24A429718D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3Aを手動にて持続投与中。始業時点検の際に滴下速度調節。その後18時の配膳の際に確認。20時、他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDA7BF6513A706A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A 1000mLを40mL/hで滴下していたが、2時間半で600mL滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11109288B9FA1772
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の配薬に訪室すると、6?12時の点滴が空になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H131996D97FF21B98
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の血圧が指示範囲より高値の為、担当看護師と血圧の指示を確認した。ニカルジピン開始の指示があった為ニカルジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B4D9403EC6FE87
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H177CAF5AB400F901
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌によりハーセプチンを投与している患者。 ハーセプチンは通常30分から90分の間で投与することになっており、...