事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F8820AD85963FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院先の看護師から連絡があり、他患者のインスリンが誤って渡されていることが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E41884141B1F1D8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既に調剤済の定期内服処方の一部の薬剤について医師より削除依頼が有った。一部の薬剤を薬包から取り除いて配薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39EAD30A9FA39964
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師から定時注射のセットの間違いを指摘された。昨日の払い出しの際に用意された注射の数が合わず、不審に思い、す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41C0EE25386715AB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者が転院となった。持参薬を預かっていたので、患者に休薬分として返品したが、転院後に患者家族からの電話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60AE4A3718307369
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2人の患者(患者A、患者B)を受け持っており、患者Aの昼分の内服薬を内服カートから出そうとした。患者Aのセッテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H619E90A47669A3C4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌再発患者で、左肋骨転移ありオキシコンチン定時内服し除痛されている。また、再発病変による脊柱管圧迫のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70875A89C46BFCB7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
全盲の患者。本日退院であり患者と家族に残薬についてどんな薬か説明して、退院処方の袋とは別の袋に入れてお渡しした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78C13ACDAD4F226E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aが本日よりフェントス1mg開始であることをカルテで確認。10時に他看護師とともに金庫から各患者毎にケース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82E64A58745B09D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
散剤であるパンビタン末を、患者2名分調剤していた。2名とも全く同じ用法用量であり、指示通りに調剤をしたが、薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83367AB29C601314
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時前にリーダーより患者Aの大建中湯が増量したと報告を受けるが、患者Bが増量したと思い込み患者Bに夕分から6...