事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2DD2E4A0313319
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
免疫抑制剤の内服空チェック時、ネオーラル50mg１錠、10mg4錠、合計90mgであった。本来なら95mg（ネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169D40F2BAD8582F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者１が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF3EB5F85B5A003
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７：３０患者のグルコ１４１mg/dLであった。スライディング指示のノボラピット４単位施行するところ打ち忘れた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H207CB41F5F7A8BD4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨折にて緊急入院。入院時、高血糖のため、主治医よりインスリン持続点滴の指示を受け、輸液ポンプで投与開始した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332554EC60427EE3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に昨日に使用された麻薬について確認したが、麻酔記録のアルチバ注の使用量に使用残量が記載されていることを発見で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B4C6FEDC62410A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1：50頃、切迫早産の診察介助に付いた際に、処置室冷蔵庫前にホルマリン1個が放置されていることを発見した。劇毒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34496A561946C913
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
免疫グロブリンを3日間投与する予定で、初日は夜21時、翌日から朝9時のオーダーとなっていた。申し送りでは24時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3737BC7B8FC1A818
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の輸液確認、調剤後、医師の指示が変更となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B199A173F3DD2ED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は手術室勤務時に麻薬注射箋の日付が平成４７年になっていることを発見できず（３件）、当事者２のダブルチェ...
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