事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E51D95AFA2FF2C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1260957F56722B0C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来より当日入院の化学療法の実施連絡を薬剤師Aが受け、患者氏名、ID、実施場所をメモに記入し、前日にセットして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D56F70009E255CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の日勤者が患者の連絡先に電話し事情を説明。患者宅に患者の薬剤を届け対処した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4295061695F1576E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の中に他の患者の水薬を間違えて入れてしまった。病棟より指摘を受け、正しいものと交換した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F93B8D121D2A9AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にラシックス注ivの指示がある患者の注射薬を準備してリーダーとダブルチェックを行った。その後、他の受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95B0775CCAB6A53F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直明けの勤務。 退院する患者(2人)に処方内容記載のお薬手帳に貼るシールを本来渡すべき患者とは逆のものを渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB41A731F743EA550
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射セットの際、1つの患者セットの中に2名分の注射セットを行ってしまった。調剤票も2名分セットしてしまった。患...