事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A36BCC15E068C6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯に翌日分の注射薬を払い出した。プロジフ注４００ｍｇという指示に対し、当事者１がプロジフ注２００ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1C155B994E5A01
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジェノトロピンゴークイック注用１２ｍｇのところに５．３ｍｇを調剤した（院外薬局の事例）。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H251915EC68BF9FEA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の注射薬調剤の際に、リュープリン３．７５ｍｇのオーダーがあったが、誤ってリュープリン３．７５ｍｇキットを調...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B8769EB4AD3902
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ファモチジン（ガスター）１０×２T 分２ ７日 の調剤を２０ｍｇで行なっていた。鑑査で見落とした。看護師のチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303C1BC2AC395C1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分注射薬調剤時にカンサイダス５０ｍｇのところにカンサイダス７０ｍｇを入れ、監査者も見逃して病棟に渡った。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F3274529417676
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコドン20mg調剤するところをオキシコドン5mg調剤してしまい、鑑査を通過し患者の手に渡ってしまった。訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53944F0A5B38A697
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルバスクＯＤ錠2.5mgが処方された。ノルバスクＯＤ錠5mgを調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58220B13E27F5246
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋では「ノルバスク2.5mg」内服の指示であったが、薬剤部から「ノルバスク5mg」が上がってきた。日勤看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58F58B79F9AF347D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来常備薬 ナウゼリン坐剤30ｍｇのところ、ナウゼリン坐剤10ｍｇ補充
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B442158E2373B18
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビ・シフロール（0.125ｍｇ）2錠2×の処方に対し0.5ｍｇで調剤し病棟へあげてしまった。病棟看護師が規格の...
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