事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180CCE5BE38074A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化でプレドニゾロン５ｍｇが１０錠／１日２回朝夕食後で処方された。このＲｐのフリーコメントで朝７錠、昼３錠と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1741C3A99C0D1C98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方せんに基づき調剤・鑑査を実施した際、別の患者と薬袋が入れ替わっていることに気付かず病棟に払い出してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C8EE0F9F48095
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に注射処方箋を流していた際に、アンカロンと取り間違えてカコージンが入っていたことに気づかず監査してしまい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1AC6B4FE47CB73
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の監査を行った。 病棟ですでにカートに配薬され、看護師が昼食前薬を用意していたところ、1Tドプスが抜け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H579486496D56DF13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチに対して、リウマトレックスカプセル２ｍｇ ２カプセルが「１日１回朝食後 土曜日に使用してください」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4B7D85AC535ECF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゼローダは休薬期間が必要な抗ガン剤であることから、投与量・休薬期間をチェックした後に調剤を行う。(1)投与量・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61021CEAFD8F8CBA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト10mg・1mL 2管を受領した。翌日13：00に他の看護師より受領したオキファスト10mg・1m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6687B37ED4D24A87
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化でロキソプロフェンとレバミピドが１錠ずつはいっている処方でひとつ機械のエラーでロキソプロフェンが２錠はい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H696A298ECA211512
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方でオーダーされたイソジンゲル１０％ ９０ｇを薬学実習生が誤ってイソジンゲル１０％ ４ｇで調剤していた。...
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