事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
150件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/15
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07449C0631425580
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が自己管理をしていた内服薬（重曹）の内服忘れが翌日発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A59DE17C3CCC05D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分１（４時）でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1C61C2B7964E45
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理開始後５日目の患者であったが、イスコチンを１回分内服していなかった。患者本人が残薬数が合わないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAC3230D45C8423
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はワーファリンを夕食後に経管栄養で投与されている。準夜帯担当看護師が、本日分のワーファリンが無かったことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B94D87D82D87C0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理である内服薬（朝食前のグルファスト、ベイスンＯＤ）の配薬忘れを次勤務者にて発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152B6B6A2E310857
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を患者が食べ終わる頃に、朝食後薬を配薬していた看護師から朝食前に配薬するフロセミド錠２０ｍｇを配薬し忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1776B431AC9C7432
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方に切り替える際に薬袋に寝前薬が１袋余っており、未配薬が発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A5E8198743E21B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
第１腰椎圧迫骨折、Ｌ４／５脊柱管狭窄症のため、後方固定術、椎弓形成、ＰＬＴＦを施行し、退院となった患者。既往に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183F268941703070
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
川に入水していたところを発見され入院となった患者。入院直後心房細動も認めている。持参薬でアンプラーグを内服して...
▲
page
top