事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1842729809FC8E24
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
９時３０分に訪室するが、患者が不在であった。その後３０分おきに訪室するが病室へ戻っていない。食前に血糖測定があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256EE3B3CCB07C70
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を１００ｍＬ投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E2522600FE23F31
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃癌手術後の患者、絶食中、既往に糖尿病あり、術後血糖値によるインスリンのスケール打ちの指示が22時、6時に出て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82086E442EAD978C
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
日勤者より7：00の血糖測定がなされていないことを指摘された。PIMSには血糖測定の指示はなかった。インスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4D28CF89DD2A686
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
看護師の血糖測定実施前に、インスリンの自己注射と食堂で食事を済ませていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA868F5706632FAF2
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
腹腔鏡補助下低位前方切除術、人工肛門造設術、胆嚢摘出術施行、翌日夕から食事再開であった。食事再開に伴い、内科か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE823C339E5DFB169
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃穿孔、腹膜炎の救急科の50代患者。血糖コントロールで3時間毎に血糖測定、インスリンスケール表に沿って側管より...
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