事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C62E7E3D2963D3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A524CDE1DB75E1C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
共通基本Cの展開時に、スキンフックが1本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には1本不足であることが記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7C82F7024A3843
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃に準夜帯勤務者が訪室した際に、本体点滴(3A)が流量指示20mL/hのところ輸液ポンプの設定値が21m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D870B9088FF227
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。当日の復旧は困難となり、当該患者を含む...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2158790DE760362D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トモセラピー始業点検時に不具合が発生したためにメーカーに対応を依頼した。一時的には復旧したが再度不具合が見られ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2801871F6FE2FD1A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2900A6FB895CD20D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずNDPAP離脱可」の指示が出ている患児。13:30に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8B638063A70C8F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ室から離室の際、同一病棟の他患者のモニター心電計を渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CED35F868183B57
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTガイド下生検後の患者に対して、造影剤の漏れの確認および血胸の増加確認のために、アンギオ室にて患者を寝台に移...