事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
170件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E5848232B580AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ラシックス(100ｍｇ/10mL)2A 1mL/hの指示のところ、ラシックス(20ｍｇ/2mL)２Aを静注し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05837ABF2458CF1D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時頃医師から指示が出て、看護師が指示を受けたが連携不足で伝わらなかった。18時頃準夜勤の看護師から指摘され発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076663AA13B46C13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日にＥＵＳを施行した患者で、翌日朝にブドウ糖５％２５０ｍＬ＋エフオーワイ注１００ｍｇ２Ｖを３時間で投与と指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4ED91EA344851A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D12FFE037947252
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管点滴レミナロン・大塚糖液500mL 10時?22時まで投与予定だったが、滴下速度が速く11時30分の時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE40AF3B82EA4D6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板投与前にポララミン５mg１A静注の指示があった。確認し、作成していたが輸血時には忘れていた。血小板投与後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E24CC4CDFD06E82
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖を測定すると73mg/dLと低値であった。自覚症状なし。担当医に連絡し、指示によりブドウ糖50％2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F23766B73AB4443
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ESD検査出棟時の抗生剤投与を行わず、出棟。 その後点滴確認した際、注射ワークシートに出棟時抗生剤の指示がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9F67A6E9DD5228
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全弓部置換術後の患者。術後より意識レベルJCS200。1日2回ニコリン投与中であった。 前日分までニコリン投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11623BC863DDE846
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に注入されるべきローヘパリンの初期注入５ｍＬの注入をしていなかった。透析開始時のセカンドチェックでも...
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