事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00520973AC04BE16
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に1日3回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EAF0D2735940EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤2剤点滴中の患者。フィニバックス+生食50mL:3回/日・キュビシン+生食100mL:1回/日投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038AD2AF9CC07E5D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インデラル錠の配薬忘れ。上室性頻拍で内服治療中の患児。薬袋の1つが電子カルテの下のかごに落ちていたため、落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070FAAD4C667F1E2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前に処方されていた薬が残っていて、重複して準備した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0746CFD935319BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・手術時に使用するためボルベン輸液6%の薬包を開封したところ薬液が漏れているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BE38DC806FE141
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ボトルにテルペランを混注している時、他患者の注射確認を頼まれ、よそ見をした際、注射器と針がはずれてテルペラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F8820AD85963FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院先の看護師から連絡があり、他患者のインスリンが誤って渡されていることが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093564CEA19C0C70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産のためウテメリン点滴を持続で投与していた患者。常に2時間ごとに点滴の残量・流量、刺入部の観察でラウンド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B457133B42B43AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食30分前の血糖値を確認し、スケールを確認してヒューマログミリオペンを患者の元に持って行った。患者のインスリ...