事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2DD2E4A0313319
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
免疫抑制剤の内服空チェック時、ネオーラル50mg1錠、10mg4錠、合計90mgであった。本来なら95mg(ネ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C121CBE54EF255
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICTラウンド時、除菌クロスの容器にセイフキープが入っていた。(実際にしようしていた)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169D40F2BAD8582F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者1が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26937D5C3D9E8914
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒルドイドローションが処方されているところ、ヒルドイドクリームを調剤した。調剤後の鑑査を行った薬剤師もこれに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B61FB9E6A094C51
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時に残が少なくなっている事を感じ、残薬ありますカードが入っている事を確認したが配薬カートの後方にブロチゾラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332554EC60427EE3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に昨日に使用された麻薬について確認したが、麻酔記録のアルチバ注の使用量に使用残量が記載されていることを発見で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B4C6FEDC62410A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1:50頃、切迫早産の診察介助に付いた際に、処置室冷蔵庫前にホルマリン1個が放置されていることを発見した。劇毒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H541C1CE7238159B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右鎖骨下ポート部よりTPN投与している患者。ワークシートに印刷されているTPNの内容には、TPNの中のヒューマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58F1F46E80177A96
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬内服確認の記載欄に「とめ」と記載あり、他科受診の際に医師が内服していないと勘違い。看護師が内服継続をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F9D068D235F56FF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンニードルを1袋取るところを、誤って1箱取ってしまった。