事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A59DE17C3CCC05D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1(4時)でチラーヂンを内服している患児。 日勤帯で翌4時分からのチラーヂンの処方が切れていることに気づく。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FBB606E1F8E37C8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
木曜日起床時内服の指示あり、準夜帯にて準備しようとしていたところ、アクトネル75mgの指示に対して既に処方・照...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1713E36114A31B80
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日分の入院麻薬処方箋伝票がないことが発覚。一般病棟から転入となるが、担当医が転入する40分前にHCUでオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D1D317E427473E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜明けで、前日に退院された患者の内服薬が残っていると病棟薬剤師より報告を受けたリーダー看護師から「抗生剤」の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A353B25ECA9FA3F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レキップCR2mg 3錠 分1朝食後をレキップ2mg 3錠 分1朝食後で間違えて処方。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E9A68620790E06B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の処方
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB9492692BD10EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術目的に入院したがその際に薬剤番号149を持参するのを忘れたとのことであった。ドネペジルを内服しているので出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206FE49534474189
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分1でチラージンを4時に内服している患児。21時に夜間(22時〜翌9時)に内服させる薬を組むときにチラージンが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F8982624BD2197
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23988146E45D4FD6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、当直Drの記録には、エダラボン・グリセオールにて治療開始とあるが、実際にはグリセオールのみの処方となっ...