事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095E9DF6C80E1A37
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
毎食前に血糖測定をし、インスリンをスライディングスケールで投与している患者の血糖測定および、インスリン投与の未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285A0001F381BB77
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
退院後家族から連絡がありインスリン自己注射セットをもらっていないといわれる。確認したところ投薬車の上のかごに入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B83F5137C3A62D
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
末梢からソリタT4号輸液+ノボリンR2単位の持続投与を行っている患者に16:30頃、63mL/Hで滴下速度を調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A70AF5826CACB23
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
既往歴に糖尿病あり主科指示にて血糖測定施行。翌日、内分泌・代謝科依頼あり指示を受ける。インスリン指示書を指示書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C655195E433577B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
毎食直前に血糖測定を看護師で行い、朝食後のみ固定打ちでインスリン自己注射を行っている。昼食直前の血糖測定を忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H623B8B9887BA385E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
担当患者を病室に送り届けた際、同室の患者がインスリンの針捨て用の缶を倒してしまい、床に針が散らばった。 それを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D276A7B0244146
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
・退院時インスリン注射を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CC0C9186956D9AA
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
ヒューマログ入力のところを誤ってランタス入力とした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H951942AF90159A26
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝代内退院診察があり、インスリン指示書と処方指示書を同クリアファイル内に入れて外来に送った。その後Bチーム側の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB73471ADF688565
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
針刺し(職員)