事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151871BCB2A79DAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍＬのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320F931F700CFACB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、静脈圧上昇アラームが発生した。静脈穿刺部位の穿刺漏れを認めたため抜針した。回路内血液を再循環さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3254BE91F7774B44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ブラッドアクセスより血液透析中の患者。気管切開部より酸素8L40％/minで投与しながらベッド搬送にて透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344465D7D581AE80
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CKDにて透析中の患者。K3,2にてKCL4mL/hの指示であった。指示のダブルチェックをし、投与したつもりで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H366E42B40434F534
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、早番はカゴに準備してあった物品を血液浄化一覧用紙と確認し、間違いがないため、プライミングをした。医師が来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3960695951003EDE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリセプティの指導にて、透析開始後の確認として血流条件を合わせていなかったことを確認していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CA5F724CCCDB96E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの酸素が不足したため、患者が呼吸困難になった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434FE9C33D14FAB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47AD1DE6808268D1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行の有無の指示待ち患者のダイアライザを準備した。別のＮｓがプライミング前に『ＫＦ?１０』の指示ところ、『...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D806A58BC89F28
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末期腎不全で透析中の患者。貧血に対しネスプ１４０μｇ 週１回、フェジン４０ｍｇ 週２回投与されている。データは...
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