事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C9A0D7AF2AC47B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は放射線治療を受けるため、放射線治療科医師から計画用CT撮影と下肢固定具を作成する説明を受け、承諾された。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CBC98E96F2DCBEE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター電極の外し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209DB043763574F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の患者が17時に緊急枠で造影CTを行った際、技師と医師に確認する前に使用しない造影剤を開封した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293A4E4961947486
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分よりERCP検査があり、透視室に機材を搬送し準備を行った。光原の準備をしカメラをつなぎ、IDカード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354115AF8F912879
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
糖尿病の評価のためにCGMを施行していたが、MRIのオーダーを入れてしまい、実際にCGM装着の上でMRI施行さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4418E044DE2815B4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央放射線テレビ室にて、IVH挿入のため患者がテレビ室に到着。独歩で入室のためテレビ装置検査台を患者の座れる位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AD52155C7CADD23
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT(造影)検査の患者を案内する際は、使用する造影剤を技師が口答で看護師に伝え、準備してもらっている。 今回、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E4F6976C64B6E39
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
UAPにてPCI後の患者。 ミリステープを朝・夕で貼布中であった。 14時頃にMRIに呼ばれ検査室でミリステー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C56CB97D036A3E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミエロとブロックをする予定で看護師が、検査前に必要物品を滅菌トレイにすべて出していた。その後、医師が滅菌トレイ...