事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C97143EA9E4109C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP開始（14時32分）から8時間後（22時30分）にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2A091F7CEA1179
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第１足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第１足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B68C5178323AEF7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コアテック５ｍｇ＋生理食塩水４５ｍＬであったが、シリンジのγ設定は溶液：１０ｍｇ、溶媒：５０ｍＬとなっており過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F1438AE43FD87EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
約９時間エルネオパが末梢静脈より投与されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20090F2D11DA6FB7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血の患者。入院時ソルデム１、マンニトール、ニカルジピン原液が繋がって来棟。その後医師より口頭でニカルジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BFDA744B1F4333
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右麻痺があり，食事セッティングが必要な患者の食事の配膳を間違えた． 新人看護師のフォローを行っていた．インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48CAA45B347AD1B6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管切開されており、呼吸器離脱している患者。0時に注射予定のタケプロンのオーダーが入っていた。情報を取れておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CED555E4E17B1C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ERからの移動中から装着していたハミルトンの電源コードと酸素ホースをCCU入室時に中央配管や黒コンセントにつけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFBB18A1253A6BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツインパルにヒューマリンＲ8単位混注の指示を記載していたが指示コメントだけの指示となっており，注射入力はされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59CE8AEB3D97A0D4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不安定狭心症で入院中のA患者。16時30分頃、実施入力画面を確認し夕食後にアミオダロンの内服のオーダーがあるこ...
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