事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44402F80705BF696
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D8F1EBD8F2DBAC0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド30mixを定期的に施注(20-0-12)している患者。準夜看護師は、血糖板ファイルでインスリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H868B0F091856D987
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワークシートから11時に血糖測定がある事は把握していた。11時血糖測定後指示簿の再確認を行わなかった。先輩看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H933BF10A293AAAD4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
代謝内科指示にて一日4検、スケール対応の指示あり、21時に血糖値チェックした。dex 215でありWチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC19A1AA4EEB11375
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時50分ころ血糖測定シートを確認したところ、記載が無く夕の血糖測定とインスリン投与の未実施に気がついた。担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBCA663205115BC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定後、スケールがあったが、2名で確認せず思い込みで打たなくていいと判断した。 19時指示を確認していたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7BFC09F9D493A4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回血糖測定、1日4回インスリン投与が固定でされていたが、21時にインスリン投与があることを把握していなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8FD047DE6BDF217
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のインスリンを深夜帯の2時頃に確認し準備を行った。今回入院し、はじめて自己注射を行う。難聴のため、インスリン...