事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108A3AA08AA27D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A37E30A54969C1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時分の麻薬をダブルチェックで確認したところ、指示簿に「○日夕よりオキシコンチン20mg1回2錠1日2回」と記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22186D5754AC78C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜から日勤へ麻薬の現物確認の引き継ぎを行う際に、昨日コイル塞栓術(アンギオ室)で使用したアルチバの空のバイア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49E64BF78E5BD3F3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴実施時に、ワークシートと点滴を確認した際、持続点滴ソリタT(3)号〔G〕《500mL》 と アドナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B0326EAF547E891
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院の患者。病棟へ上がって来たのは準夜帯18:10だった。主治医は入院時に診療情報提供書(他医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F2366BF5BE3AE2E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を施行するために患者のもとへ行き、伝票と薬剤を照らしあわそうとしたとき、伝票がないため各部屋持ちに声をかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51CDEBAA4EE1CC18
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
微量薬剤を混注中。リキャップをしようとした際に、モニターアラーム音が聞こえたためモニターに目をむけた時に、誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B2675BD0FA50D88
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レジメン「トポテシン単独」を行っている患者。薬局から抗癌剤が届いたため看護師Aは薬剤をトレイに準備して点滴混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66896AF527A2BC48
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局から翌日の点滴を受け取り病棟に戻った。当事者が点滴を取りそろえようとしたところ、薬品名は正しかったが、単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7826D98EFEB8D2FE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前6:00に受け持ち患者に内服薬を白湯で溶かして胃管から注入する予定であった。その準備を午前4:30に行って...