事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047B084C789A56AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダーからの申し送りで、生食100mL＋塩化Na補正液2．5mEq／mL 0．5A＋ラシックス2Aの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17F5C32848577239
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者の単純CTの際、残量の少ない酸素ボンベで準備し、CT室へ移動した。 帰りの移動中に酸素の残量がなくなり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22186D5754AC78C5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜から日勤へ麻薬の現物確認の引き継ぎを行う際に、昨日コイル塞栓術（アンギオ室）で使用したアルチバの空のバイア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H416B90B9F9645060
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用終了した人工呼吸器使用後の点検時に、使用後なのに札が点検終了こちらを使用してくださいになっており、一番手前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H624F629BA06E7BC0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんで入院中の患者でCVポート造設術施行し、本日より化学療法開始の予定であった。9時頃主治医より「ケモオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65BBCFB39C031729
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は看護師管理となっていたため、看護師2名で内服薬をダブルチェックしていた。その時に、エパデ?ルは術前中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEB2613012A9110E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドン錠を朝・寝る前に内服中の患者に対し、主治医が試しで朝食後のみリスペリドン内用液に変更指示を出した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF893761493E4ABE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
部屋周りの際、患者より「右の脇の下の辺りが痛いから薬をください」と言われたため、詰め所に戻り麻薬を準備しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6C8C49CC091EBCE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
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