事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C35BC92401784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL＋Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H150144F6BA50C840
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ1号の処方をまちがってエルネオパ2号輸液を払い出した。ナースステーションで看護師が開通したところで間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H171045A4216F3A3B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スルバシリン２Vと生理食塩液50mLを１B調剤するところをスルバシリン２V大塚生食注2ポート１KITで調剤され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B239899D4B391FC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F02FBF9BE9A16C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大塚生食注50mLの処方を誤って大塚生食100mL2ポートを払い出した。投薬前に気づき、投与はされていない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38EB6C1D3B7BE222
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補液ラクテック注（５００ｍＬ）１２袋×１でＤｒより処方される。しかし、その時点で用量１２袋が入力ミスであること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D280FAA1F94AB84
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤時、ソルデム３Ａ５００ｍＬのところソルアセトＦ５００ｍＬで調剤し、病棟に払い出した。看護師が投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40C896DCE80D69F9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中の患者の術後のカリウム補正のため、口頭（電話）にてICUの看護師より「カリウム5Aとカルチコール5A」を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H503F6A1B41498716
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬ注を調剤しなければならないところを、間違ってアスパラギン酸Ｋを調剤し払い出した。看護師により病棟で投与前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53ABEC47A8F19DE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回の点滴量を医師がラクテック１２袋と入力していたにも関わらず、準備した者、監査した者ともに見落としてしまい、...
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