事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18321C7F0D031747
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E4D134FC8C13DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20：39に静脈圧低下アラームが鳴り、発見者が側にいくと、Ａ側回路内に空気が混入しポンプが停止している。すぐに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H616BCAD01AA1F91D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TCSで入院された患者の持参薬を薬剤師が確認していて、ワーファリンが１錠→1．5錠へ処方変更があったが変更後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C786920A2734EDA
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時、静脈の気泡警報が鳴った。その後、動脈ラインの気泡警報が鳴った。Aチャンバーが空になっている事に気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA422507FE72939B
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は外科の手術後3日目であり、透析は術後2回目。シャント穿刺し、脱血中にコンソールの画面で抗凝固剤の1時間の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFE669BF9307FB80
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、病棟透析室で透析装置の準備をしようとしたら、前日透析後のまま洗浄に入っていない機械を発見した。当日は使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1F5102AC263F14B
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始時はテープ固定ゆるんでおらず、針の挿入は浅くなかったが、開始後１時間くらいからベッドサイドに座るなど体...
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