事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076C10AAEE940088
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0B3BD7F31142AC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ICUに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Aはそちらで観察をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C40E3D0E67D675B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで離床の際、持続ポンプがたくさんついた点滴台がベットに当たりそうだったので、点滴台を後方に押したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1329343EB3EC9594
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部上部食道癌により頚部剥離、頚部食道露出、頚部動脈・静脈剥離、遊離空腸採取・移植、遊離空腸への血管吻合後、集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15907AED49CE538F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ERCP実施、翌日術後膵炎発症。HCU病棟で全身管理を行い膵炎の治療を行うも、改善乏しくその後死亡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB3D398E91D4776
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
入院後24時間以内に死亡した患者。電子カルテ内のキーパーソンの連絡先電話番号が間違っていた。正しい電話番号に電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E9CE036EFD42820
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
膵頭部十二指腸切除術を施行。術後経過は問題なく離床も進んでいた。術後11日目の深夜、トイレで倒れている患者を発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FB04D70F858ACC1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30にICU入室し、受け持ち看護師Aとリーダー看護師Bで転入受けをおこなう。各モニター装着、点滴ライン留置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D47AF847E422E2F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00持続投与ミルリノン追加。準夜担当看護師が始業時チェック時にシリンジ内にエアーが半分量近く入っているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H940AB6AC155F7F2E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ルートクランプエラー