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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9D5AAF0A24EA1E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右眼窩底骨折に対して右眼窩壁骨折観血的整復術(頭蓋骨外版移植術)を全身麻酔下に施行された。導入は麻酔科医・研修...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33FB63BF273C0384
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
大動脈基部再置換術施行。術後、痙攣あり。CTにて両側広範囲脳梗塞を認めた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C9C0FBFAF3936E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
舌癌の手術予定であり、抗菌薬は患者のアレルギー情報を聴取する以前にオーダーされていた。9時に手術室にて、病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392E9B5FA81CC4F9
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
新人看護師は、手術前の準備としてCVの介助見学についていた。初回であり見学の予定だったが、フォロー看護師が消毒...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7313D8C362EFF9EB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後の器械カウント時にメーヨーが無いことに気付いた(腹腔内洗浄後の器械カウントではカウント問題無かった)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77CA543C1EBC1F26
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者の情報を事前に確認した際、アレルギーなしと情報を得ていた。問診票からもラテックスアレルギーに関する情報は記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H802BB78797983D60
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室B室で患者用の麻酔準備中に、エフェドリン注の保管場所にノルアドリナリン注が補充されていた。最初気づかずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EC831030F85596D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外科手術直後の患者の退室準備のため、電気メスを外したが、まだX?Pを撮っていない状態で清潔物品の置いている器械...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB4CB0750801854D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
器械出しが新人、外回りが中途採用者のフォロー役をしていた。外回りの担当患者はペースメーカーを挿入している患者で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF54479F948507C5
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
Aラインのルート内のヘパリン生食がルート先端まで達していなかった 当事者1は朝の準備時にAラインノーマルを作...