事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FC4C72DBB7BD4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0649C72598FE8F33
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
昼食前の血糖測定後に指示簿を確認したら、朝食前のインスリン注射欄にサインがないことに気がついた。深夜看護師に施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA921B1D729E14E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
13:00透析終了し帰室。嘔気、嘔吐反射あったため、13:20嘔気時指示を使用する。その後患者の元に昼食を届け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D97778F3CB0EE6B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
右側部糖尿病性右足部壊疽にて入院。持参薬のヒューマログミックス50を持参していないため、各食前に血糖値測定を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BB8C038DE7A7C65
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
7時30分頃に早番が朝の血糖測定を行った際、朝分の経管栄養が終了していた事を発見した。経管栄養前に血糖測定をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D7BC45BF7D3B6D9
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
2時の血ガス結果を看護師2名で確認。当事者1(受け持ち看護師)が指示簿を読み上げ、当事者2が血液ガス分析結果を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2453F2B6FF518004
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝のウォーキングカンファレンスで一般病棟へ転棟予定となった。血糖測定が各食前のスケール打ちへ変更となったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260566F19CA33B84
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
11:30に病棟一般指示簿を持参し血糖チェックを行った。結果を記入したときに、ヒューマリンNの定期注射のサイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H312020302E241FBB
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
心外開胸手術後当日の患者。2時間毎に血液ガスの検査をしていた。21時血液ガスを採取し、結果を指示簿と照らし合わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36910D09A74ABEEE
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝5:00頃から経管栄養注入しており、1日3回注入前に血糖測定し結果でスケール(インスリン注射)指示があったが...