事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
239件

1/24
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54F9F9851061AFD3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。気管カニューレを交換し、交換後11日目の夕方に痰詰まりを起こし緊急で気管カニューレ交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C64DCE11BDFB21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢癌術後の胆管炎で入院され6日目。 絶飲食中。ビーフリード輸液1000mL 1袋、 ガスター注20mg・2m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H802B44321CD4744F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前胸部からCVで点滴静注していた。 内容:《500mL》ソルデム3A注 1.000 袋 1時訪室時点滴が急...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD79F2A978E1329E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症、股関節滑液包炎で入院中の患者。夜間帯、呼吸状態悪化あり、尿量低下もありハンプ開始となっていた。 3日後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CFEDCCCAB466A28
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
LKの患者。オキコンチン20mg2錠/日を12時間おき(8時・20時)に内服していた。当事者は夜勤であったが8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H861C235FB9CDFDAD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食思不振の患者で、食事を一割摂取したが通常の5単位でよいと思い込み実施した。指示は5割未満で半量の指示だった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA33A58B4E6B5C212
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランタスの過剰投与。就寝前6単位から4単位に変更になっていたが気づかず申し送りもなく、6単位の文字のみで、確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23B6E2BB0D08AB4F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回の抗生剤投与の必要がある患者。他の患者に同じ時間帯の抗生剤投与が多く、準備する時点で準備漏れをしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064A934A8267C14F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯から長日勤帯への申し送り中、患者のリストバンドをみながら血液型を前勤務者と確認する。その際に血液板のWチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6DC51018AE880DD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性高血圧症でニカルジピン投与していた患者。医師の指示で指示簿指示に、ニカルジピン投与方法について『ニカルジピ...