事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09024F25D3B839EA
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定と血糖降下薬の内服を行っている。本日から血糖測定が朝１検から朝昼夕３検に変更となり、食前にグルファスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C4533D84C8BB2
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
毎食前の血糖測定とインスリン自己注射を実施している患者。血糖値を確認し、値に対してスケール対応を実施している。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D2A3EC89D0AB3F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
術前血糖コントロールのため、毎食前血糖測定、インシュリンスライディングスケール開始。１７：３０にＭＲＩのため出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436950581A91EF50
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
月木で血糖測定3検の指示があった。夕食前に測定しなければいけなかったが、20時20分に測定し忘れたことに気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA9D94D8C046923
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
食前血糖測定未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F411D10BD97C50F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
・低血糖時の指示の下に書いてある「上記施行後1時間後に再検」は認識していたが、スライディング指示の下に書いてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H532B5481092E81A5
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
水疱性類天疱瘡で入院中の患者。状態悪化し、意識障害があり呼吸状態も悪化しており、酸素投与を行っていた。２１時過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56FE2CDFB0342F4D
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟透析で、ヒューマリンＲ：1．0mL／ｈを持続注入中の患者の12：00血糖測定を病棟から依頼されていたが、測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E5017F12CB0773
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
入れ墨の有無を確認しないまま、腰椎ＭＲＩ（３．０テスラ）のオーダを行い、ＭＲＩが撮影され、特に問題は生じなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H711C5E206AFFD3F6
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
胃癌の術前の患者。既往に糖尿病があり、定期のインスリンでコントロールを図っていた。血糖は3検しており、食事を1...
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