事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18321C7F0D031747
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE740AFA8607DEA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時頃に、1年目看護師に今日から点滴のオーダーがない患者がいるがどうすればよいか相談を受けた。当直医が当該患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BAE00B5EF4B0533
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVAR 後の患者。内服看護師管理であったため、夕食後の内服薬を配薬。本人に手渡す際実施入力画面と確認を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F80AF3F77F7A405
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院の透析センターは、透析支援システムを利用しており、透析条件変更などの指示を一括して入力管理している。条件変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56CBE2E3174D1E42
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準備されていたことで、信じてしまって確認したが、確認不足だった、ペチジンの指示の患者にオピスタンを使用してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F2E2198EE12AEA6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。朝/夕にグルコン酸K:5meq内服中であったが、昼の内服のセットの際に実施入力画面と薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D8E6D92C97076EC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI目的の入院患者。意識障害無く、家でも自己管理で、毎回何錠飲まれたか紙に記載されていた。薬剤師より自己管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8914872B6DBF00D8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用した4.0RB-1が1針合わないことが閉胸時のカウントで発覚した。その段階までに器械出し看護師は3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9906554887C48B2B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Jarvik装着中の患者で機器の管理は自己管理の患者。 6時40分頃ナースコールあり、トイレ行きたくて焦ってっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADB7F6B344A56BBA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルバシリン4回/日投与している患者。本日0時に投与予定であったが、投与していないまま気付かず、6時分の点滴を...