事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D661764F6C148A4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
jarvik2000装着され自己管理されている患者。 携帯型バッテリーの残量が少ないため携帯型バッテリーの交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112C847B209FD856
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に高血圧があり、ニフェジピンを内服していた。看護師が残数チェックを薬袋に毎回おこなっており、ニフェジピンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E154479A732B2E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者アンカロン100mgを朝に内服していた。○/24からの定期処方を○/22に確認した。確認方法...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26241015B057A94C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のクランプ解放忘れ。１４時２０分に点滴追加を行った。１５時４０分にモルヒネ混合液のシリンジポンプに閉塞ラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A458BAB515E36EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
別の看護師が配薬し、指示コメントとCARDEXの処方欄を用いてダブルチェックを行った。昼食後の薬はペア看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F168B95F520075E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複雑痔瘻根治術後1日目の患者。本日朝の内服薬を渡した際、術後の内服薬全てを患者へ渡し、内服方法を説明しA管理と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44FB7D67FCE93F74
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
9：30 80代の在宅インスリン自己注射を実施している患者の家族から電話あり。「父がインスリンの注射セットを何...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB32B7C6328975C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯より引き継ぎ時、本日の免疫抑制剤についての引き継ぎがなかった。引き継ぎ時、フォローの看護師も他患者の対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CBC52562270BABC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬カートセット依頼があった。持参薬は患者が容器に保管しており、薬剤部からの持参薬確認もできていた。医師の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF8B34193A489F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法２日目の患者。患者パスの入力がなく、デカドロンの処方がなかった。午後の検温時に患者に指摘され発覚し、医...
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