事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E521795E5FBF3E3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜、患者から「血糖の注射はまだですか」と指摘あり。前勤務者に連絡すると、「血糖値でスケール使用であったが、うっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13354F5271A7A5B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後に食事量を見てインスリン投与している患者。患者から他看護師に食後のインスリンを打っていないとナースコールあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2034E0F40C16B1A9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でイムラン0.5錠56日分処方された患者が帰宅。4日後に患者から電話あり。外来受診時、次からイムラン1錠ず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B00DA4A51F7323A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラジオ波処置前後に抗血小板薬の中止指示があり、持参薬は看護室に中止薬として預かった。定期処方箋が一部終了してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE1F92B6A5F944E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチスト１．２５mgのところ、メンテート０．６２５ｍｇを調剤されていた。監査で見落とした。「アーチスト１０と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42217B4146D14473
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術を受ける患者の坐薬を遅番でセットし、冷蔵庫に保管していた。退院時に残っていた坐薬を患者に返却したが、退院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440953621E6DF6DF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室の定期処方において、インスリンを処方したが、本来トレシーバでなければならないがランタスを処方していた。５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C8A14544686A7E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワークシートに「タルセバ内服確認」と記載があり、理解力良好な患者であったためD管理で内服確認の声かけをすればい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47EAF5F32FD12700
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レベトールが採用になったとき、コペガスと同成分であり注意しようと考えていたが、調剤時に間違ってコペガスを調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E04116CD15C0C1D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時22分、ペーシングアラームが鳴っていたため、看護師3名で対応し主治医に報告した。20時に日勤帯看護師から...
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