事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
233件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0073A8089DB094E8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0096A40491CB9B58
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側５mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D522D3846090EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
進行した認知症患者で，胃瘻管理，インスリンで血糖管理中の患者。栄養管理は精神科，インスリン量の管理は代謝内科で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0346E6E3FB7106B3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参された他科処方薬は一部を除いて継続との主治医指示有り。 しかし、持参薬が薬剤師の机の上に置かれた状況のまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036B7BBD19A67ADC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。１週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FDCD9C08DB4F38
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
通常分3で処方される薬が今回分2で処方されておりカート薬が分3で詰められていることに気がつかなかった。確認不足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082A6906BD668402
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射処方箋ではエリーテンであったがフロセミドを間違って注射ケースの中に入れて病棟へあげていた。使用前に看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08AE184A56D00CE5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者の返血をする際、プリンク５μ１Ａと生食５０ｍＬを返血後３０分かけてＤＩＶするはずが、返血中に透析回路を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A36BCC15E068C6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯に翌日分の注射薬を払い出した。プロジフ注４００ｍｇという指示に対し、当事者１がプロジフ注２００ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B457133B42B43AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食30分前の血糖値を確認し、スケールを確認してヒューマログミリオペンを患者の元に持って行った。患者のインスリ...
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