事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E8E957445D5477
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸DLBCLが原疾患の閉塞性黄疸、十二指腸閉塞で治療中の患者。十二指腸ステント挿入している。現在、右内径...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108A3AA08AA27D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2D3A006DB6C9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が使用中のインスリン製剤が不足し、担当医の許可を得て手書き伝票で薬剤部より臨時で受領した。(休日であった)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A96F88FE0F77D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時47分にソセゴンを患者に施注した後、注射器と空アンプルも一緒に片付け、破棄してしまう。17時処理できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E40FC3F38886CC
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021C038630E46D59
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた(持参薬がカルテ上、切れるため)。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031B95035B3F1C76
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
onlineHDFの補液ラインのクランプが閉じており、補液されていなかった。(通常のHDは出来ていた) 8:2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0437294FD078BF67
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内処方の薬袋が3つあるが、内服確認を行うと異なる処方の朝分と夕分、ブイフェンドのみの薬袋の3つに別けていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047FADB611B9E6E7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TCS/EMR施行し入院となる。入院前に他科での入院歴あり、その際に左被殻出血にて脳外科、前立腺肥大にて泌尿器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048BCE5BEE08B690
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨頸部骨折で全麻下にて4日後に人工骨頭置換術を施行した患者。術前より2型糖尿病あり、血糖コントロールして...