事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031B95035B3F1C76
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ｏｎｌｉｎｅＨＤＦの補液ラインのクランプが閉じており、補液されていなかった。（通常のＨＤは出来ていた） ８：２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA01FDC2F3F9DF3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
お薬サポートセンターにて術前休薬対象薬のスクリーニングを行った。手術医の休薬指示を患者に説明し薬剤名を報告書に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A6C0EC6F332F0D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝子体内注射患者は看護師共有情報用紙に「散瞳時ミドリンP」点眼施行すること。看護師共有情報用紙に沿って患者にミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A353B25ECA9FA3F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レキップCR2mg 3錠 分1朝食後をレキップ2mg 3錠 分1朝食後で間違えて処方。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DEEEB39E25A336C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GEM投与のため静脈確保をおこなった。静脈確保時、スムーズに点滴ルートに接続できるように先端のクレンメだけ閉鎖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A1A584D05722BA9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始となった薬を配薬カッフ゜に入っているのを発見。 普段、内服薬は本人管理であり、配薬カッフ゜にも患者名が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H417A14BC9C03F70D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リカバリー室の朝の準備をスタッフ2人で行った。CTCの患者の腸管洗浄液・マグコロール400mLをあらかじめコッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438C2769AA4A7F69
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭痛を訴える患者Ａに処方するはずの処方を間違えて、めまいを訴えていた患者Ｂに処方してしまった。 一分後に看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H567FB9BCEF760FC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CF時に使用する新規採用麻薬ペチジンを使用すべきところ、確認不十分で施用票をオピスタンと見間違い、準備し、医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B794F490FB2D6B6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＶＡ７．５＋ＸＥＬＯＸ療法５８サイクル目。ＣＶポートから点滴投与終了後、ヘパフラッシュせずに抜針する。退室時...
▲
page
top