事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18321C7F0D031747
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BC2417C2201826
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中（12時）にト゛ロキシト゛ハ゜カフ゜セルを内服予定であったため12時にタイマーセットをしていた。11時5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C3D47FC7D403BCC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時にエルカルチンの注入をし忘れ抜針した。回路片付け時に、エルカルチンの注入ができていないことに気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41E4D134FC8C13DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20：39に静脈圧低下アラームが鳴り、発見者が側にいくと、Ａ側回路内に空気が混入しポンプが停止している。すぐに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H440953621E6DF6DF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室の定期処方において、インスリンを処方したが、本来トレシーバでなければならないがランタスを処方していた。５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4482961ACADE16EE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務時、患者のコンソールを準備するときに、A回路の抗凝固剤の回路の蓋を閉めるのを忘れていたため、Aチャンバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H504DA7DC303698FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：５０ 当事者１が穿刺を行い、当事者２が穿刺介助を行っていた。当事者１が返血側・脱血側と通常通りに穿刺を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D806A58BC89F28
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末期腎不全で透析中の患者。貧血に対しネスプ１４０μｇ 週１回、フェジン４０ｍｇ 週２回投与されている。データは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H674681939566EDF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９：１０頃、報告者と看護師１が朝の点検をおこなっていたときに、当患者に用いる本来の抗凝固剤とは別の抗凝固剤が準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C786920A2734EDA
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時、静脈の気泡警報が鳴った。その後、動脈ラインの気泡警報が鳴った。Aチャンバーが空になっている事に気が...
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