事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AE184A56D00CE5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者の返血をする際、プリンク5μ1Aと生食50mLを返血後30分かけてDIVするはずが、返血中に透析回路を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C98ED1D54CC6A7A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴が終了しアラームが鳴りはじめたので電源を切ってしまった。病棟へ申し送り時に確認していなかった事に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H320F931F700CFACB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析開始時、静脈圧上昇アラームが発生した。静脈穿刺部位の穿刺漏れを認めたため抜針した。回路内血液を再循環さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H340C8198D636340E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始後にグリセレブ注200mL、モリヘパミン注500mL投与の指示あり、別のスタッフが薬剤を回路に準備した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H366E42B40434F534
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日、早番はカゴに準備してあった物品を血液浄化一覧用紙と確認し、間違いがないため、プライミングをした。医師が来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DBBC231F6FFBADA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析機器のチェックで、本来200mL/minの血流が125mL/minであったことに気付き、確認すると血流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F0D8656E64FECB8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56FE2CDFB0342F4D
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
病棟透析で、ヒューマリンR:1.0mL/hを持続注入中の患者の12:00血糖測定を病棟から依頼されていたが、測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB603D52AE5DA519D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続的血液ろ過透析療法の設定流量を誤ったままの設定で開始し、4時間経過後に間違いを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB5D59145E4EDB88
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析室入室時より患者から気分不快、下血があるとの報告あり。トイレに行きタール便確認。Drに報告。抗凝固剤をヘパ...